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Doenças Respiratórias
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DPOC e Bronquiectasias

Como se tem utilizado mais frequentemente exames imagiológicos em doentes com DPOC, verificou-se que alguns deles tinham Bronquiectasias não conhecidas. As Bronquiectasias são dilatações e distorções permanentes dos brônquios. Podem ter várias causas, mas a mais frequente são as infeções. Normalmente apresentam sintomas como aumento da tosse e expectoração, com infecções respiratórias múltiplas. No entanto, podem ser assintomáticas durante vários anos, passando despercebidas.

Sabe-se que doentes com DPOC e Bronquiectasias, apresentam exacerbações mais frequentes e graves.

A única “diferença” no tratamento da DPOC nestes doentes é o maior foco na antibioterapia. Também o uso de corticóides deve ser ponderado.

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DPOC e Neoplasia do Pulmão

A neoplasia do pulmão é a causa mais frequente de morte em doentes com DPOC ligeira e todos os estudos apontam para uma prevalência superior deste cancro em doentes com DPOC (cerca de 40-70% dos doentes com cancro do pulmão têm também DPOC!) vs fumadores ou a população geral. A DPOC é também o maior fator de risco individual para a carcinogénese e um fator de mau prognóstico nesses doentes.

Não se sabe ainda de forma clara qual a associação entre estas duas patologias: ambas têm forte associação com o tabaco; alguns autores referem um fator genético mútuo ou que o estado inflamatório crónico da DPOC pode ter papel no surgimento da neoplasia. Observou-se também associação entre cancro e a gravidade da obstrução das vias aéreas.

Adaptado

Um dos grandes problemas na distinção entre estas duas patologias é a similaridade dos sintomas de ambas, o que dificulta e pode atrasar o diagnóstico precoce da neoplasia. Ambas podem dar dispneia, tosse ou levar a infecções respiratórias de repetição. Deve ser dada especial atenção se o doente referir hemoptises (sangue na expectoração), toracalgia e/ou diminuição de apetite e perda de peso não explicável.

Não existe  atualmente rastreio nesta população específica. Existe nos últimos anos um grande debate sobre o valor na realização rotineira de TC-Tórax e das provas funcionais respiratórias em doentes fumadores ou ex-fumadores, no entanto ainda não existe consenso.

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DPOC e o Sono/Apneia do Sono

Quando uma pessoa adormece, ocorrem alguns acontecimentos fisiológicos que tornam a respiração durante o sono diferente da em vigília:

  • Perda da influência comportamental na ventilação
  • Diminuição do tónus dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores
  • Diminuição da sensibilidade dos quimioreceptores centrais, resultando na necessidade de um valor de PaCO2 superior para aumentar a frequência respiratória

Em muitas pessoas, isto não irá causar problemas assinaláveis, mas em doentes com DPOC podem surgir efeitos indesejáveis.

Os potenciais problemas relacionados com as trocas gasosas durante o sono, em indivíduos com DPOC, podem estar ou não relacionados com um distúrbio do sono, tal como a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono(SAOS). De facto, a própria DPOC por si só pode provocar esses fenómenos. Sabe-se que o baixo teor de Oxigénio e o alto teor de Dióxido de Carbono no sangue na DPOC, durante o sono, é mais prevalente durante a fase do movimento rápido dos olhos (REM). Também a saturação baixo de oxigénio na DPOC é consideravelmente maior durante o sono do que durante o exercício, e está associada a várias doenças, nomeadamente, a arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar, entre outras.

Qualidade do sono na DPOC

Os indivíduos com DPOC têm maior prevalência de insónia, pesadelos e de sonolência excessiva diurna do que a população em geral, estimando-se que cerca de 50% destes doentes apresentem estas queixas.

Os estudos do sono realizados em pessoas com DPOC, nomeadamente a polissonografia, revelaram fragmentação do sono com despertares frequentes. Também se verificou uma diminuição na extensão da fase do sono REM, que é a fase do sono em que as pessoas sonham.

cuidados paliativos dpoc

Na maior parte dos casos, o distúrbio do sono é provavelmente consequência de doença pulmonar subjacente, embora também os possíveis efeitos adversos de terapia medicamentosa possam contribuir. Estas queixas podem também ser co-responsáveis pelos sintomas diurnos e inespecíficos que caracterizam alguns doentes com DPOC, nomeadamente, a fadiga crónica, letargia e a degradação geral da qualidade de vida.

Ainda não se sabe o efeito na capacidade pulmonar dos distúrbios do sono, mas uma noite mal dormida pode levar a pequenas quedas transitórias na capacidade vital forçada e no volume expiratório forçado no primeiro segundo, também conhecido como FEV1.

Como já referimos, a menor frequência respiratória (ou seja, o menor número de ciclos completos respiratórios por minuto) durante o sono tem sido demonstrada na DPOC, particularmente durante o sono REM, resultando em dessaturação de oxigénio.  Os mecanismos responsáveis pela hipoventilação durante o  sono incluem uma diminuição da resposta do centro respiratório, especialmente durante a fase  REM. Além disso, há uma mudança no calibre das vias aéreas, de acordo com o ritmo circadiano normal, resultando em broncoconstrição leve noturna.

Também a contribuição dos músculos acessórios da respiração está reduzida durante o sono, especialmente durante o sono REM, o que resulta numa diminuição da capacidade residual funcional. Isso contribui para o agravamento da relação ventilação/perfusão sanguinea, o que também agrava a hipoxémia. Esta queda na actividade do músculo intercostal é particularmente significativa em pacientes que são dependentes desse músculo para tentar manter a ventilação, como acontece em doentes com doenças obstrutivas pulmonares graves, onde a hiperinsuflação pulmonar reduz a eficiência da contração diafragmática.

DPOC e Depressão

Existem dados na literatura cientificas que demonstram que a dessaturação de oxigénio noturna contribui para a mortalidade, particularmente durante as exacerbações agudas da DPOC. Dois estudos demonstraram uma relação entre a dessaturação noturna e a sobrevivência a longo prazo, embora os dados sejam menos claros sobre se a relação é independente de outros fatores. Além disso, não há evidência de que a correção dessa desnaturação melhore a sobrevida. No entanto, os dados apontam para que os pacientes hospitalizados com exacerbações graves têm maior probabilidade de falecer durante a noite, principalmente os que apresentarem valores aumentados de dióxido de carbono no sangue.

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A SAOS e a DPOC

A prevalência da Apneia do Sono em pacientes com DPOC é quase a mesma do que a da população normal, com a mesma idade. No entanto, os indivíduos com SAOS e DPOC apresentam, de uma forma geral, uma queda mais marcada na saturação arterial de oxigénio durante o sono.

Todos os pacientes com DPOC devem ser questionados sobre se têm os sintomas típicos da SAOS, tais como a roncopatia, apneia testemunhada durante o sono ou a sonolência diurna excessiva.

A realização de um exame que permite o estudo do sono, sob a forma de rastreio, não está indicada. O doente deve ser encaminhado para uma consulta de Patologia do Sono, caso tenha sintomas ou uma suspeita muito forte de ter SAOS. Nesse caso, dependendo da avaliação do médico, poderá lhe ser pedido para realizar uma polissonografia.

Caso a pessoa tenha efetivamente SAOS, para começar, devem ser tomadas todas as medidas necessárias para melhorar a qualidade do sono, no sentido de minimizar os sintomas crónicos da DPOC, como a tosse ou a dispneia, que podem perturbar e impedir um sono descansado.

Com o diagnóstico definitivo de SAOS e DPOC, quase de certeza que esses indivíduos necessitarão de um ventilador, acoplado a uma máscara, para controlar a doença. Trata-se de um aparelho que irá fornecer uma pressão externa sobre as vias aéreas, para as manter abertas, impedindo a obstrução do fluxo. Será para usar durante a noite, e os aparelhos mais recentes são de pequenas dimensões, silenciosos e fáceis de usar.

No caso da SAOS sem DPOC, utilizam-se os ventiladores de pressão continua (CPAP). Em doentes com SAOS e DPOC, os ventiladores BiPAP (Bi-level pressure – ou seja, uma pressão inspiratória e outra expiratória) são geralmente mais eficazes do que os que fornecem uma pressão positiva contínua (CPAP), uma vez que o mecanismo que mais contribui para a hipoxemia noturna é a hipoventilação, com o risco associado de retenção do dióxido de carbono.

Por fim, o uso de medicação hipnótica, em particular as benzodiazepinas, deve ser evitado, se possível, devido a um potencial efeito depressivo sobre a ventilação.