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Doenças Cardiovasculares e do sangue
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Doenças Vasculares

As doenças vasculares, como o AVC (acidente vascular cerebral) e o enfarte agudo do miocárdio, são a principal causa de morte em Portugal. 

Apesar de ainda se encontrar subestimado o peso da DPOC como fator de risco para estas doenças, este tem vindo a ganhar atenção. Sabe-se que muitos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica irão desenvolver complicações vasculares e morrer destas. De facto cerca de 50% dos internamentos de doentes com o diagnóstico de DPOC são motivados  por doenças vasculares e cerca de 25% das mortes de doentes com DPOC ligeira ou moderada são relacionadas com estas patologias. 

AVC e DPOC

As doenças vasculares partilham muitos fatores de risco com a DPOC, nomeadamente tabagismo, idade, género masculino e sedentarismo. Alem disso, esta doença respiratória leva a um risco acrescido de patologia vascular. Um estado inflamatório sistémico e alterações fisiopatológicas, como o enfisema e a hiperinsuflação pulmonar, dificultam o enchimento ventricular esquerdo e levam a hipertensão pulmonar,  resultando em insuficiência cardíaca direita. 

A inflamação pulmonar crónica contribui para a progressão de placas de aterosclerose e estímulos inflamatórios agudos (como infeções respiratórias ou agudizações da DPOC) que poderão causar a ruptura destas placas, responsáveis por eventos vasculares agudos, como o AVC ou o enfarte. Para além disso, os doentes com DPOC têm maior rigidez arterialuma maior taxa metabólica e um estilo de vida mais sedentário, tudo fatores que contribuem para um maior risco cerebro-cardiovascular. A associação da DPOC com maior frequência de arritmias poderá também justificar o risco aumentado de AVC e enfarte agudo de miocardio nestes doentes.

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Fonte: Radiopedia

O AVC está na origem de um elevado número de mortes em Portugal, e a DPOC aumenta o risco de AVC em cerca de 50%, sendo que 6,6 a 9,9% dos doentes com DPOC virão a ter um AVC.

Os estudos epidemiológicos, mostram que a DPOC aumenta o risco de diversas doenças cardiovasculares: HTA, doença arterial periférica, arritmias inespecíficas, doença coronária e insuficiência cardíaca. Alguns estudos fármaco-epidemiológicos sugeriram redução do risco cardovascular por medicação dirigida à função respiratória.

DPOC.PT agradece a colaboração do Dr. Miguel Pereira (Neurologia)

Revisão: Maio 2015

Anemia

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DOPC) tem visto a sua prevalência a aumentar nos últimos anos. De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2002 ocupava o 5º lugar no ranking de causas de morte a nível mundial e estima-se que o número total de óbitos atribuíveis a DPOC aumente mais de 30% nos próximos 10 anos, alcançando o 3º lugar como causa de morte a nível mundial em 2030.

A OMS define a DPOC como obstrução crónica das vias aéreas, não completamente reversível, causando limitação dos fluxos aéreos e interferindo com a função primordial do sistema respiratório de fornecer oxigénio necessário aos processos metabólicos do organismo.

O transporte de oxigénio é efectuado pela hemoglobina contida nos eritrócitos. Fisiologicamente, em situações de hipoxia, verifica-se aumento de produção de Eritropoietina (Epo) pelas células peritubulares renais, que irá estimular a eritropoiese, conduzindo a uma subida dos níveis de hemoglobina e consequentemente da capacidade de transporte de oxigénio aos tecidos. Assim, classicamente, a DPOC tem vindo a ser associada a eritrocitose secundária.

Contudo, nos últimos anos, vários estudos demonstraram uma frequência mais elevada de anemia na população com DPOC, quando comparada com a presença de eritrocitose, com taxas entre os 5 e os 30%.

 A anemia é definida pela OMS como presença de concentração de hemoglobina < 12g/dL na mulher e < 13g/dL no homem. Sabe-se que a prevalência de anemia aumenta com a idade e que a população afectada pela DPOC é tendencialmente mais envelhecida, característica que em conjunção com a existência de uma “anemia relativa” (níveis de hemoglobina normais que não se correlacionam com o nível de hipoxemia) podem sugerir que estes valores não estarão adaptados à população com DOPC. 

 

Fisiopatologia

Múltiplos factores poderão concorrer para o estabelecimento de anemia: coexistência de outras doenças crónicas, doenças neoplásicas ou inflamatórias, hemorragia oculta, fármacos (teofilina, IECA), ou à terapêutica com oxigénio suplementar. A presença de défices nutritivos, perda ponderal ou caquexia não foi associada como factor independente para o desenvolvimento de anemia na DPOC.

Vários estudos estabeleceram o perfil desta anemia como integrante do grupo de anemia das doenças crónicas, o que está de acordo com a observação de que numa grande percentagem de doentes com DPOC a anemia observada é normocítica e normocrómica. O mecanismo primordial ao desenvolvimento da anemia na DPOC será similar ao das outras doenças crónicas. A presença de uma base inflamatória com efeitos sistémicos e aumento dos mediadores de resposta imune como o factor de necrose tumoral-α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e Interferon-γ (IFN-γ) que limitam a sobrevivência dos eritrócitos, exercendo os seu efeitos também a nível medular condicionando resistência a Epo por parte dos percursores eritrocitários medulares e disrupção da normal eritropoiese, bem como uma mobilização deficitária das reservas de ferro presentes no sistema reticulo-endotelial. Os níveis sérios crescentes de Epo são o espelho desta resistência periférica e medular.

 

Efeitos da Anemia na DPOC

A anemia é umas das causas tratáveis mais frequentes de dispneia e astenia, contribuindo para uma importante limitação funcional no doente com DPOC. A instalação da anemia vai ter um impacto negativo no status clínico, aumentando o esforço respiratório, estando também associada a uma percepção de inferior qualidade de vida. A presença de anemia tem ainda vindo a ser identificada como factor independente para o agravamento da dispneia e mais recentemente foi reportado o seu impacto negativo na dispneia e capacidade de exercício.

A ocorrência de exacerbações faz parte da história natural da DPOC, com amplificação da inflamação local e sistémica, que poderá interferir com a hematopoiese e com os mecanismos de resistência á eritropoietina. Neste sentido tem sido postulado que o aumento da inflamação está relacionado com o agravamento das manifestações extrapulmonares da DPOC, actuando como factor multiplicador da utilização dos recursos de saúde.

 

Mortalidade

A anemia na DPOC tem vindo a ser associada, em diversos estudos, com sobrevivência global mais reduzida). Em 2005, o Hematocrito (Hct) foi identificado como preditor independente de sobrevivência global (OS), que atingiu os 70% aos 3 anos para Hct > 55% versus OS de 24% aos 3 anos para Hct <35%. Estes dados estão em concordância com observações mais recentes que identificaram cut-offs associados com mortalidade mais elevada: Hb ≤11g/dL (sensibilidade 95%; especificidade 85%) ou Hct ≤33% (sensibilidade 97%; especificidade 89%). Em outros estudos a presença de anemia foi ainda associada com mortalidade mais elevada aos 90 dias após a admissão em Unidade de Cuidados Intensivos e com prognóstico pós-cirúrgico mais desfavorável.

Anemia - Adaptado

Os sintomas da Anemia são vários: vão desde alterações na cor da pele ou fraqueza e cansaço até a queixas cardíacas ou mesmo perturbações neurológicas.

 

Tratamento da Anemia na DPOC: sim ou não?

O papel do tratamento da anemia no doente com DPOC ainda não foi bem definido, com poucos estudos publicados nesta área. Foi descrita associação estatisticamente significativa entre a correcção da anemia recorrendo a transfusões de concentrado de eritrócitos (CE) em doentes sob ventilação mecânica e a diminuição da ventilação-minuto e trabalho respiratório. Recentemente foi demonstrado benefício no tratamento da anemia, na DPOC moderada a severa, com agentes estimuladores da eritropoiese (ESA) ou ferro intra-venoso (Fe IV); neste estudo a diminuição da dispneia foi relacionada com a subida de Hb e Hct. Estes resultados vão de encontro a outros que descrevem o uso de esteróides anabolizantes ou transfusões sanguíneas, em se demonstrou associação entre aumento da Hb e melhoria da função pulmonar. É ainda de ressalvar a necessidade estabelecer o risco benefício da terapêutica com ESA ou Fe IV, existindo preocupações com a maior taxa de eventos tromboembólicos com os primeiros agentes e com a possibilidade de agravamento do stress oxidativo, imumocomprometimento associado com aumento de complicações infecciosas no caso da terapêutica com Fe IV.

Medicamentos

 

Conclusões

A verdadeira prevalência da anemia na DPOC permanece ainda subestimada, sendo necessária a definição de cut-offs de Hb e Hct adequados à população com DPOC.

É necessária a realização de estudo dirigidos avaliando o verdadeiro impacto da anemia na DPOC em termos de qualidade de vida, hospitalizações, consumo de recurso de saúde e morbi-mortalidade.

O risco-benefício e o melhor tipo de terapêutica a aplicar a estes doentes permanece ainda por elucidar. É também necessário estabelecer cut-offs para inicio de tratamento e se algum dos agentes terapêuticos apresentará beneficio superior em determinadas subpopulações de doentes com DPOC.

DPOC.PT agradece a colaboração da Dra. Rita Tenreiro (Hematologia)

Revisão: Novembro 2015