Diagnóstico

Imagine que entra no gabinete da consulta uma senhora, já idosa, magra e de baixa estatura, lentamente e não vem sorridente. A senhora desloca-se com dificuldade e senta-se numa cadeira à frente da secretária, um pouco ofegante, mas apesar de tudo simpática e cordial.

– Então, minha senhora, porque veio a esta consulta? – pergunta o médico, apesar de este já ter lido que vinha para esclarecer se ela tinha DPOC.

– Olhe senhor doutor, estou sempre com falta de ar e a tossir. Nem consigo tomar banho, veja lá isto.

Isto é um exemplo perfeito do que leva a maioria das pessoas que são diagnosticadas com DPOC a recorrer ao médico. Como é óbvio ninguém procura um profissional de saúde e diz que tem uma obstrução dos brônquios ou uma bolha de enfisema, nem uma capacidade pulmonar diminuída. O que as leva aos serviços de saúde são os sintomas, no fundo as queixas que o estão a incomodar ou a assustar e o que querem saber é o que elas significam, porque acontecem e como as podem tratar ou eliminar.

Se o leitor tem DPOC já sabe o quão incomodativos estas manifestações podem ser e como afetam de uma forma transversal a sua vida. Seja ir à praia, dar um passeio junto ao rio ou uma caminhada pelos campos verdes na primavera, muitas atividades passam a ser um pesadelo, principalmente se alguns passos forem suficientes para se sentir bastante cansado. E nem falemos de ir ao cinema ou ao teatro e começar a ter ataques de tosse que não param por nada, estragando-lhe a experiência a si, mas também o deixando constrangido porque sabe que está involuntariamente a incomodar outras pessoas.

Se não é doente ou apenas está curioso sobre a doença, e embora esperemos que assim fique para sempre, é importante que esteja atento e se alguns destes sintomas surgir deve falar com o seu médico de família a fim de saber se existe motivo de preocupação. É importante que consiga explicar com o máximo de detalhe possível o que o aflige para que o seu médico tenha as informações necessárias para acertar o diagnóstico. É muito difícil compreender o que se passa consigo se não consegue explicar precisamente ao profissional de saúde o que sente e acredite que é uma sensação de impotência enorme quando não conseguimos perceber o que o está a fazer sofrer.

Existem muitas pessoas que viveram toda a sua vida com DPOC e nunca o souberam. Bem… sendo cientificamente correto, como nunca terão feito uma espirometria, nunca saberemos se eles tiveram mesmo DPOC. Mas presumimos que tenham existido bastantes “doentes prováveis” com DPOC que nunca foram diagnosticados.

Este desconhecimento é uma triste realidade porque essas pessoas nunca desconfiaram que os sintomas ou queixas que sentiam pudessem estar relacionadas com uma doença. Como já foi referido por vários ocasiões no DPOC.PT, muitas das queixas que uma pessoa com DPOC refere são associadas a consequências naturais do avançar da idade ou do uso do tabaco.

Pensa que é tontice ou é fruto de pouca atenção por parte dessas pessoas? Acha que só acontece aos outros? Imagine que o leitor ou um seu amigo é fumador e que tem um ataque de tosse ou começa a respirar de uma forma mais ruidosa, durante um jogo de dominó no café da sua terra. Acha que alguém vai dizer “Amigo, já foste ao médico para ver se tens DPOC?” ou dizem “isso é do tabaco!” ou “fuma menos pá”? Mas se essa pessoa referir uma dor no peito já todos ficam preocupados e com medo que seja um “ataque de coração” e levam-no de imediato ao hospital. Ou então, temos aqueles casos de alguns senhores ou senhoras mais idosas com falta de ar e que se queixam a toda a hora de que lhes custa a respirar, mas terminam a frase com “é a idade…”. Ainda temos muito a melhorar neste aspeto.

Na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica os doentes podem apresentar vários sintomas. As pessoas convivem com a doença de diferentes maneiras, nenhum doente é completamente igual ao outro, no entanto, apesar de haver alguma ligeira variabilidade ao longo do dia, por regra sentirá sintomas todos os dias mesmo que esteja a cumprir fielmente com tratamento de controlo elaborado pelo seu médico. Como já referimos noutro capítulo, esta é uma das grandes diferenças em relação à Asma Brônquica.

Os principais sintomas apresentados pelos doentes com DPOC são:

Sensação de falta de ar (dispneia): O nome diz tudo e dispensa grandes explicações. Este é um dos sintomas mais importantes e que vai agravando à medida que o tempo passa. É a principal responsável pela incapacidade e pela limitação na vida diária determinada pela DPOC e está associada a uma diminuição da função pulmonar. Por vezes é tão grave e intensa que impede as pessoas de fazerem as tarefas mais simples e pode até revelar-se quando estiver a falar ou parado.

Tosse: pode acontecer durante todo o dia, mas ocorre principalmente durante a manhã ao acordar. Por vezes, é o primeiro sintoma, mas é muito pouco valorizado pela maioria das pessoas. Ocorre em 50% dos doentes que são fumadores. Estima-se que um doente com DPOC tosse em média 21 vezes por hora. Impressionante! A tosse pode ser tão limitativa quanto a falta de ar, principalmente no trabalho ou na vida social.

Expetoração: devido ao estado inflamatório típico da DPOC existe uma produção crónica de secreções respiratórias, que podem apresentar diferentes características ao longo do tempo. Geralmente têm a coloração acinzentada ou branca, mas pode ser esverdeada ou amarela durante as agudizações, provavelmente em relação com a presença de uma infeção respiratória.

Respiração ruidosa (pieira): trata-se de um som agudo que surge quando a passagem de ar nos brônquios é turbulenta, provocada por vários fatores: a contração muscular brônquica que obstruir e complica a passagem do ar, a presença secreções ou outras causas.

Na maior parte dos casos, estas queixas agravam de forma continua, lenta e progressivamente, pelo que o doente vai-se adaptando sem dar o devido valor,  apenas recorrendo ao médico quando a sua intensidade é demasiado forte para aguentar e a doença já tem alguma gravidade. É por isso que é importantíssimo que tome conhecimento da existência da DPOC, pois o tratamento precoce pode evitar um agravamento brusco da função pulmonar e o atingimento de um estado de saúde que o impeça de ter uma vida relativamente normal.

Os sintomas da DPOC são muitas vezes piores no inverno, especialmente em anos muito frios, e é possivel que possa ter duas ou mais crises por ano, apesar de que se cumprir a medicação recomendada este número deverá ser bem menor. No entanto, como iremos ver, também o calor pode afetar e estragar o controlo da doença.

Uma exacerbação (que debateremos noutro capítulo) acontece quando os seus sintomas são particularmente mais graves em relação ao habitual. A exacerbação de DPOC é a principal causa de internamento por patologia respiratória na Europa e em Portugal é a segunda causa, após o internamento por Pneumonia.

A DPOC pode ter ainda outras manifestações:

Dor torácica inespecífica: devem ser descartadas outras causas comuns para dor na região torácica, nomeadamente as relacionadas com o coração ou a presença de um pneumotórax. Normalmente ocorre durante a tosse e é sentida na zona das costas.

Perda de peso: isto acontece devido a anorexia, a menor ingestão calórica ou pelo metabolismo aumentado, típico da doença. O baixo peso é completamente indesejável na DPOC e tem fator prognóstico negativo.

Cansaço: devido ao menor aporte de oxigénio aos músculos e a uma menor capacidade muscular.

Expetoração com sangue: felizmente acontece muito raramente e caso suceda deve motivar alguma preocupação, sendo especialmente urgente se a perda de sangue for em quantidade assinalável. Pequenos “raios” de sangue no meio de expetoração esbranquiçada podem aparecer por tosse irritativa e não estão associados a consequências graves.

Depressão: uma dimensão importante da doença muitas vezes desvalorizada e que surge devido à incapacidade da pessoa com DPOC em aceitar as limitações provocadas pela falta de ar bem como decorrente do estigma social da doença.

Já vimos as principais queixas referidas pelos doentes com DPOC, no entanto algumas das expressões da doença só conseguem ser percebidas pelos médicos quando o estão a observar na consulta ou então por uma pessoa mais conhecedora ou atenta. Quando o médico a observa, ausculta ou vê se as suas pernas estão inchadas, está a realizar o “Exame Objetivo”, que é para muitos o ato médico mais importante e decisivo na avaliação do doente. Existem alterações físicas associadas à DPOC que são observadas imediatamente quando se olha para si, enquanto outras necessitam de ser percebidas com o uso de um estetoscópio, como as diferenças no som que o ar faz ao passar pelos brônquios.

Em alguns doentes nem mesmo os médicos mais exímios na arte do exame objetivo encontram qualquer alteração, seja na auscultação dos pulmões ou na palpação da zona torácica. Isto acontece principalmente nos estágios iniciais da doença, podendo adiar o diagnóstico por falta de indícios ou pistas. Conforme a doença progride alguns sinais podem tornar-se visíveis e ser até bastante expressivos, pelo que serão rapidamente detetados por um olho mais atento.

No entanto, muitos doentes, mesmo numa fase inicial, podem revelar na auscultação pulmonar um prolongamento do tempo expiratório (porque o ar demora mais tempo a sair de um pulmão com os brônquios obstruídos) ou a presença de uns ruídos agudos anormais, a que chamamos de “roncos” ou síbilos. De acordo com a gravidade da obstrução das suas vias aéreas, o seu médico poderá também auscultar uma notória diminuição dos sons respiratórios ou o aumento da intensidade dos roncos ou da sibilância.

Já nos doentes com DPOC mais grave os sinais observados podem incluir o aumento do diâmetro ântero-posterior da zona torácica, também chamada de “tórax em barril”. E sim, estamos a falar a sério, parece mesmo um barril como os que se observam em filmes com navios piratas. Quando as queixas são muito intensas, os doentes podem defender-se adotando posições que aliviem parcialmente essas sensações indesejadas, tais como inclinar-se para a frente com os braços estendidos e com o peso do corpo suportado nas palmas das mãos ou nos cotovelos. Quando estiver com falta de ar tente isto – vai ficar um pouco melhor.

Outro possível sinal pode ser o uso dos músculos abdominais para respirar, o que simboliza a existência de dificuldade respiratória, ou então apresentar uma coloração dos lábios mais escuras, o que quer dizer que o nível de oxigénio no sangue deve estar reduzido. Também conseguimos perceber como está a camada muscular do corpo.

Imagine que sente alguns dos sintomas que referimos no ponto anterior e que tem pelo menos um dos fatores de risco para a DPOC que já discutimos. Após ter lido estas páginas todas pode estar a pensar “eu tenho DPOC!”, no entanto, não é assim tão simples e linear, senão para que eram precisos os médicos?

Atualmente são necessários mais dados para se dizer que uma pessoa tem oficialmente DPOC. Para isso, o que deverá fazer é recorrer ao seu médico de família, que com calma irá avaliar o seu caso e, possivelmente, pedir alguns exames para confirmar ou excluir a suspeita. Isto porque o seu médico sabe que para se c0mpletar o diagnóstico de DPOC é imperativo que realize umas Provas Funcionais Respiratórias, incluindo a prova de broncodilatação.

Apesar de existir atualmente um subdiagnóstico evidente da doença, ou por outras palavras, uma taxa de diagnóstico de DPOC abaixo do desejável, a verdade é que muita gente também está catalogada com DPOC sem nunca ter realizado uma espirometria, o que não está certo. Já para não falar dos milhares de pessoas que confundem DPOC com Bronquite Crónica.

E não pense que isto é inócuo – a realização de uma espirometria é fundamental. Primeiro, sem conhecermos a cem por cento como estão a funcionar os seus pulmões não conseguiremos alcançar e definir um tratamento de controlo totalmente adequado a si (ou seja, os seus sintomas) mas também à sua função pulmonar. Segundo, pode dar-se o caso de que a falta de ar ou a tosse que sente não são devido a ter DPOC e a verdadeira causa destas queixas pode passar despercebida e não ser tratada convenientemente. Não se esqueça que todos estes sintomas são muito frequentes na DPOC, mas não são exclusivos e podem também aparecer noutras doenças, como as cardiovasculares. Por último, estas pessoas estão a gastar dinheiro do Sistema Nacional de Saúde e o seu próprio com medicação, exames e etc, com pouco ou nenhum beneficio para o verdadeiro estado da sua saúde.

Apesar da importância dos exames de diagnóstico, como a espirometria ou uma radiografia, na prática atual da Medicina, não pense que os médicos devem menosprezar o poder que uma boa conversa tem para desvendar este mistério. É o que na Medicina se chama de realizar uma boa “História Clinica”, que deve ser completa, detalhada e minuciosa. Só assim se consegue perceber totalmente os sintomas que a pessoa tem, como a sua vida é afetada pela doença, se existem fatores de risco para a DPOC, se existem outros familiares com a doença, etc. Não é um interrogatório na policia ou uma investigação das Finanças, pode e deve ser honesto e o mais explicito possível.

O exame mais simples e mais utilizado para avaliar a capacidade respiratória é a Espirometria, que permite o registro dos vários fluxos ou débitos de ar e fornece dados que quando bem interpretados revelam como está a funcionar o seu pulmão. Como é bastante fácil de ser executada e tem um elevado valor informativo é o exame mais importante na avaliação de um doente com DPOC.

A palavra espirometria vem do latim spirare = respirar + metrum = medida. Resumidamente, a espirometria determina a velocidade e a quantidade de ar que um indivíduo é capaz de colocar para dentro – inspirar– e para fora – expirar– dos pulmões. É um exame não invasivo, não vai ser picado nem vamos colocar nenhum tubo dentro dos pulmões e é completamente indolor. Apenas tem que respirar pela boca, através de um tubo conectado a um aparelho (espirómetro) que é capaz de registrar o volume e a velocidade do ar respirado. Vê? Não será assim tão difícil. Explicaremos noutro capítulo como tudo isto se processa com a ajuda de uma Cardiopneumologista.

As informações mais importantes que se obtém no exame são a CVF– Capacidade Vital Forçada (a quantidade de ar eliminada após se encher o pulmão ao máximo); o FEV1 (o volume no primeiro segundo de uma expiração forçada) e com estes dois valores é permitido o cálculo do índice de Tiffeneau-Pinelli (IF) que é a medida do FEV1 relativa à CVF do indivíduo. Estes valores a si não lhe dizem nada e não precisa de se preocupar com eles, mas para os médicos são importantes para interpretarem o estado funcional dos pulmões e perceber se existe realmente DPOC ou não. São com estes valores que se faz o diagnóstico e ajudam a avaliar a evolução da doença ao longo do tempo.

A obstrução ao fluxo expiratório é uma das características mais importantes na DPOC e por isso esta é considerada uma doença obstrutiva. É a espirometria que permite avaliar esse parâmetro e dizer se o valor de FEV1 é menor do que o habitual. Isto acontece porque como existe uma obstrução, o débito inicial será muito menor que o acontece quando os pulmões não têm que lidar com este problema. O CVF também pode estar diminuído, porque como os brônquios precisam de muito mais tempo para expirar o mesmo que uma pessoa normal, o tempo disponível para a realização da expiração pode não ser suficiente para expulsar todo o ar que deveria sair nessa situação.

Nas fases iniciais da doença, o doente pode apresentar valores pouco ou nada alterados em relação ao normal, traduzindo o menor impacto da doença na função pulmonar e nos sintomas, pelo que pode até nem referir nenhuma queixa e andar aparentemente bem da sua vida. No entanto, com a realização de exames seriados (ou seja, ao longo do tempo), consegue-se obter uma visão global da evolução da função pulmonar e detetar quando esta começar a agravar. Trata-se no fundo de uma marcação cerrada aos pulmões.

Para se poder concretizar o diagnóstico de DPOC é necessário que o Índice de Tiffeneau-Pinelli seja <0.7, após realizar a Prova de Broncodilatação, com a inalação alguns minutos antes de um fármaco inalado (o Salbutamol). Esse resultado significa que existe obstrução nas vias aéreas e, por isso, o ar expirado é inferior ao de que uma pessoa sem a doença exala. A realização deste exame com broncodilatação é importante pois é um dos passos que ajuda a distinguir entre a DPOC e Asma, outra doença obstrutiva respiratória.

O valor de FEV1 após broncodilatador é um dos melhores fatores preditivos de prognóstico a longo prazo, sendo por isso bastante importante para o seu médico avaliar a evolução da doença.

Débitos aéreos Características
CVF Capacidade Vital Forçada– correspondeà quantidade de ar eliminada após se encher o pulmão ao máximo e esvaziar o máximo. Pode estar normal ou diminuída na DPOC.
FEV1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo.

Permite caracterizar a gravidade da DPOC.  Podem existir valores normais nos estádios iniciais da doença.

Índice Tiffeneau Calcula-se com a divisão do FEV1 com o valor do CVF do indivíduo. É este valor que determina a presença de DPOC.  Só faz diagnóstico se o seu valor for inferior a 0.7.

Para saber mais visite a nossa página em que explicamos como se realiza este exame

Outro exame importante numa pessoa com a DPOC é a Pletismografia, um teste de função pulmonar que avalia com maior detalhe os volumes pulmonares, permitindo outro tipo de informação e um conhecimento mais aprofundado do que o obtido unicamente com a espirometria, que apenas determina os débitos de ar e não a quantidade de ar que está no pulmão num determinado momento, seja quando faz uma inspiração completa, uma inspiração normal ou o que resta quando tenta esvaziar a quantidade máxima de ar possível.

Este exame é realizado com a ajuda de um pletismógrafo que é uma cabine totalmente fechada, dentro da qual a pessoa vai fazendo movimentos respiratórios, de acordo com as indicações do técnico, e que permite determinar os volumes pulmonares e a resistência das vias aéreas.

Só com a Pletismografia se consegue saber se existe realmente ar “preso” dentro dos pulmões, avaliando para isso a Capacidade Pulmonar Total (o máximo de ar que o pulmão consegue acomodar) e o Volume Residual (o ar que fica no pulmão após a expiração completa). Na DPOC estes valores estão aumentados devido ao excesso de ar que fica retido nos pulmões no final da expiração, principalmente se esta estiver associada à presença de Enfisema Pulmonar grave.

O exame tem a duração aproximada de 30 minutos e algumas pessoas podem sentir claustrofobia dentro da máquina, o que pode prejudicar a realização do exame – antes de começar converse com o técnico que o ajudará a acalmar e a colaborar eficazmente.

Volumes Pulmonares

Características
CPT Capacidade Pulmonar Total – o volume máximo de ar que o pulmão consegue conter. Pode estar normal ou aumentado na DPOC.
RV Volume Residual – corresponde à totalidade de ar que fica nos pulmões no final de uma expiração completa. Pode estar normal ou aumentado.

Por vezes, é necessário que realize outros exames para permitir esclarecer melhor a situação e caracterizar pormenorizadamente o grau da DPOC e o seu impacto no dia-a-dia:

Oximetria: mede a saturação arterial de oxigénio no sangue por meio de um aparelho que se coloca no dedo, sem necessidade de retirar sangue. É completamente indolor e não tem qualquer dificuldade na sua realização. No entanto, a informação não é tão fidedigna como a que se obtém na gasometria arterial.

Gasometria arterial: consiste em colher um pouco de sangue de uma artéria, normalmente a radial no antebraço, permitindo avaliar os níveis de oxigénio.A pessoa está sentada confortavelmente num cadeirão, com o braço apoiado e totalmente descontraída. O médico vai palpar bem a artéria e puncionar em alguns segundos. Pode sentir uma pequena dor, mas que é suportável e passa rápido. De seguida, deve pressionar muito bem o local da punção com algodão para evitar a formação de um hematoma. Só precisamos de uma pequena amostra na seringa e o resultado costuma ser imediato.

Difusão de Monóxido de Carbono: avalia a eficácia das trocas gasosas. Geralmente está diminuída na DPOC, principalmente se existir Enfisema Pulmonar. É realizado através de manobras respiratórias, com um aparelho com um bucal, e normalmente faz-se na continuação dos exames anteriores.

Análises sanguíneas: em certas pessoas pode ser pedida a concentração da enzima Alfa-1 Antitripsina – já falámos desta doença anteriormente. Por vezes, podem também ser requisitadas outras análises de rotina, como o valor da hemoglobina, que tem alguma importância principalmente em pessoas com DPOC há muitos anos – iremos falar disto mais à frente.

Exames Imagiológicos: na Radiografia torácica não existem características típicas para a DPOC, mas um olhar mais atento pode já identificar algumas alterações indiretas associadas à presença de Enfisema Pulmonar ou a hiperinsuflação pulmonar. A TAC torácica é mais informativa, permitindo observar e caracterizar o Enfisema Pulmonar, no entanto, este poderá ser provocado por outras doenças. Tento em conta a prevalência de cancro do pulmão nestes doentes, pode ter um papel na exclusão da doença, principalmente em doentes grandes fumadores – ainda não existe rastreio oficial de cancro do pulmão em Portugal.

Prova da Marcha dos 6 minutos: este exame não é usado para o diagnóstico, mas para avaliar a gravidade da doença. Pretende determinar a tolerância aos pequenos e médios esforços, através do cálculo da distância máxima que a pessoa percorre durante um período de 6 minutos. É realizado geralmente num corredor da instituição de saúde.