Doenças Associadas

Quando eu digo a um doente que ele ou ela têm uma alteração nos brônquios denominada de Bronquiectasias, o mais certo é que a pessoa que está à minha frente nunca tenha ouvido falar desta doença até então, levando-o a perguntar “o que é isso?”.

E o que são mesmo as Bronquiectasias? Tratam-se de dilatações (daí terem “ectasia” no nome) e distorções que surgem nos brônquios, em que estes perdem para sempre a sua estrutura normal e característica. Ou seja, deixam de ser aqueles tubos que falámos anteriormente e passam a terminar em forma de balão ou apresentam outras formas anormais, o que vai alterar o modo como funcionam.

Existem várias causas possíveis para este problema, mas acontece mais frequentemente após a ocorrência de infeções nas vias aéreas inferiores, mas existem muitas razões, algumas delas ainda desconhecidas. A associação entre as Bronquiectasias e a DPOC reside no facto de que muitos destes processos infeciosos são decorrentes do acumular de secreções nos brônquicos, o que é habitual em pessoas com DPOC, e cuja resposta defensiva repetida do organismo irá provocar uma reação crónica que a longo prazo leva a destruição das vias aéreas. No fundo, trata-se de um ciclo vicioso.

Nos últimos anos o conhecimento sobre a DPOC foi aumentando entre toda a comunidade médica e, por isso, felizmente existe uma maior atenção sobre este problema em todos os profissionais de saúde. Os dados apontam que nos últimos anos tenha existido um aumento no número de exames imagiológicos de rotina pedidos a pessoas com DPOC, e esse facto levou à constatação de que alguns destes doentes também apresentavam Bronquiectasias, cuja existência não era conhecida anteriormente. 

Comparando as duas doenças em relação aos seus sintomas elas são muito parecidas, compartilhando queixas como o aumento da tosse e da expetoração habituais, com referência a episódios frequentes e incomodativos de infeção respiratória. Deve ter atenção às alterações da cor das secreções expelidas quando tosse – se ficarem amarelas ou esverdeadas deve procurar o seu médico, pois pode tratar-se de uma infeção. Podem também acontecer perdas de sangue com a tosse, chamamos a isto de hemoptises. Se ocorrer em quantidade assinalável é uma emergência médica e uma causa importante de mortalidade, pelo que deve ir imediatamente ao médico.

Se tiver muitas queixas e complicações, com hemoptises volumosas e de repetição, a principal solução é a embolização do vaso sangrante ou a realização de uma cirurgia. A sua remoção cirúrgica é usada muito raramente e só está indicada em situações em que a doença é localizada e que provoca muitos sintomas, principalmente a hemoptise.

No entanto, na maioria das situações não é necessária qualquer intervenção, devendo a pessoa ficar apenas em vigilância. Deve ter em mente que muitas pessoas com as bronquiectasias podem não sentir qualquer queixa durante vários anos e estas alterações acabam por passar despercebidas até que seja tarde de mais e as complicações comecem a amontoar-se.

O problema das bronquiectasias na DPOC é que estes doentes costumam apresentar exacerbações mais frequentes e com maior gravidade do que as pessoas com DPOC e sem estas alterações. São por isso um grupo de risco e devem ser vigiados mais regularmente em consulta especializada. Relativamente ao tratamento da DPOC nestas pessoas, a principal “diferença” é um maior foco na antibioterapia e uma maior ponderação no uso de corticoides, tendo em conta o risco de diminuição da imunidade, que predispõe a pessoa a uma maior probabilidade de infeções.

Não há duvida de que a DPOC é uma doença que tem um peso muito grande na vida de quem vive com ela todos os dias. No entanto, eu aposto que se perguntar a todos aos seus familiares e amigos qual a doença que mais temem a resposta será sem dúvida o Cancro, outra maneira de dizer tumor ou uma neoplasia. Não existe porventura outra doença cujo nome provoque sentimentos tão fortes como esta, principalmente porque muita gente a associa a uma doença sem cura e que conduz à morte em poucos meses.

Deixe-me começar por dizer-lhe que estamos a iniciar uma nova era no tratamento do cancro em que vários novos medicamentos revolucionários estão a ser desenvolvidos e alguns deles já estão mesmo disponíveis com bons resultados. Cada vez mais o tempo de vida após o diagnóstico da doença vai aumentando progressivamente e talvez possamos sonhar que a médio prazo as doenças oncológicas se tornem doenças crónicas, tal como acontece com a DPOC. Se nas últimas décadas foi dada bastante atenção às doenças cardiovasculares e à diabetes, acredito que o próximo século será marcado pelo foco neste grupo de doenças.

Relativamente ao tumor pulmonar, também conhecido como Cancro do Pulmão, esta é a doença oncológica que mais mortes provoca em todo o mundo. Trata-se de fato de uma doença com um impacto muito forte nos doentes e nas suas famílias, que por vezes são esquecidas nestas conversas, mas que também sofrem e têm um papel fundamental no sucesso do tratamento de quem está doente. Infelizmente, muitas pessoas não têm noção de que pode haver um elo entre estas duas doenças, aliás, estima-se que metade dos novos diagnósticos de Cancro do Pulmão por ano são em doentes que também têm DPOC. E todos os estudos apontaram para uma prevalência superior deste cancro nestes doentes, comparativamente com fumadores sem DPOC ou com a população em geral. A relação entre estas doenças é tão intima que a neoplasia pulmonar é a causa mais frequente de mortalidade em doentes com DPOC mais ligeira. A DPOC é também o maior fator de risco individual para a carcinogénese (que significa a formação de um tumor) e um fator de mau prognóstico nesses doentes. Confirmando este triste facto, os dados apontam para que cerca de 40-70% dos doentes com Cancro do Pulmão também têm DPOC.

É inegável a associação entre ambas, mas o motivo e a extensão desta ligação é ainda alvo de muitos estudos e intensa investigação. Imagino que associe a DPOC e o cancro do pulmão ao efeito do fumo do cigarro e realmente ambas têm uma forte relação com o tabaco, apesar de este não parecer ser o único motivo para esta relação. Alguns autores referem ainda que os genes podem tem um papel no desenvolvimento deste cancro ou que o estado inflamatório crónico da DPOC possa também estar implicado no desenvolvimento e proliferação das células malignas. Nos próximos anos deveremos ter mais novidades sobre este assunto.

Existe mais um problema entre estas duas doenças: ambas têm sintomas muito parecidos e que podem provocar alguma confusão, dificultando e atrasando o diagnóstico da doença oncológica. Quer uma, quer outra, podem provocar falta de ar, tosse ou levar a infeções respiratórias de repetição. Mesmo o emagrecimento, perda de apetite, ou a perda de sangue na expetoração, que poderiam levar a pensar mais na hipótese de neoplasia, também ocorrem com alguma frequência na DPOC, como já vimos anteriormente. Mais uma vez refiro que uma descrição detalhada de todas as queixas pelo doente é fundamental para facilitar o trabalho do médico, até porque não se esqueça que, especialmente na doença oncológica, um diagnóstico precoce é fundamental para existirem hipóteses de cura.

Não existe atualmente um rastreio oficial e bem definido do Cancro do Pulmão em doentes com DPOC ou em fumadores, tal como se fazem mamografias para o Cancro da Mama ou colonoscopias para o Cancro do Intestino. Deixe-me dizer-lhe que nos últimos anos tem existido um grande debate sobre o valor da realização rotineira de TAC-Tórax e das Provas Funcionais Respiratórias em doentes fumadores ou ex-fumadores, no entanto, ainda não existe consenso para a sua realização de forma habitual e não está inserido em nenhum plano obrigatório de rastreio em Portugal.

A realização do tratamento habitual para a DPOC não influencia a resposta da quimioterapia ou da imunoterapia, devendo o doente inclusive continuar a fazer a medicação inalatória corretamente para evitar ter alguma exacerbação que motive um internamento que adie alguma sessão de tratamento. Se o diagnóstico for precoce e ainda for possível uma resolução cirúrgica, é importante que deixe de fumar, uma vez que pessoas que fumam nas 8 semanas antes da cirurgia apresentaram maior número de complicações cirúrgicas.

Apesar do desconhecimento que ensombra esta relação, e apesar talvez de ser um pensamento demasiado otimista, acredito que daqui a uns anos iremos ter a resposta para o mistério molecular que aproxima estas duas doenças. Esta descoberta irá abrir muitas portas e revelar muitos caminhos que, além de possibilitarem que se possa atuar preventivamente, promoverão o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes e duradouros.

Se o leitor tem DPOC provavelmente está a ler este texto deitado na sua cama ou no sofá, ou então confortavelmente sentado, possivelmente há várias horas, levantando-se apenas por breves momentos para ir à casa de banho ou para comer. Infelizmente, isso não acontece porque este site é muito interessante ou viciante, mas sim porque se sente cansado e sem forças, e o que mais lhe apetece é estar quietinho em casa e a descansar. Não é só fama, a DPOC é realmente mesmo muito limitante.

Uma ideia que quase todos os doentes me transmitem é que eles notam uma capacidade cada vez menor para realizar esforços ou realizar exercício físico ao longo do tempo, com agravamento dessas queixas a cada consulta que passa. Se antes conseguiam ir sem qualquer desconforto da sala de estar ao fundo do quintal para regar as plantar ou iam visitar diariamente um vizinho que vive no fim rua para por a conversa em dia, agora precisam de parar a meio ou então já nem se preocupam em sair com receio de passarem mal.

Se eu lhes perguntar porque andam mais “preguiçosos”, a maioria defende-se dizendo que o culpado foi o aumento do esforço necessário para respirar, ou seja, no fundo, eles aceitam completamente que a responsabilidade seja toda do pulmão. No entanto, a verdade é que uma grande parte dos doentes também apontam o aparecimento de outras queixas, desde a fraqueza muscular, dor no peito ou o cansaço das pernas, para além da falta de ar, e provavelmente estas terão um papel na origem desta situação. Ou seja, não são só os pulmões que o estão a limitar e trata-se de um problema que envolve mais órgãos e funções corporais do que imagina.

Quando existe um comprometimento da parte física, o que chamamos de disfunção musculoesquelética, normalmente verifica-se que estas pessoas apresentam uma pior qualidade de vida. Imagine que fica sempre muito cansado quando dá uma pequena caminhada: à medida que as semanas passam vai ter menos vontade de se esforçar, inclusive desiste de efetuar atividades ligeiras como caminhar. Isto resulta em que comece evitar sair de casa e acaba por ficar mais isolado e “enferrujado”. Gradualmente, o seu corpo vai deixar de ter uma condição física satisfatória e passa a tolerar cada vez menos esforços, e como está sempre em casa fala menos com os seus amigos ou familiares, pelo que fica triste, deprimido e sozinho. Ao contrário do que pensa isto também afeta a parte física – um estudo inglês revelou que os doentes com DPOC que convivem com outras pessoas andavam em média mais 1000 passos por dia e tinham muito maior proveito do programa de Reabilitação Respiratória, quando comparadas com os que viviam sozinhos.

A razão para esta fraqueza muscular em doentes com DPOC ainda não está completamente esclarecida, mas acredita-se que está relacionada com os baixos níveis de oxigénio no sangue (já falámos neste site do papel do oxigénio como combustível), com os défices na alimentação (outra fonte de energia), o próprio sedentarismo ou por alterações nas células musculares devido ao estado inflamatório da DPOC.

O ideal é que tente manter um nível mínimo e razoável de exercício físico regular, faça um esforço para se alimentar de uma forma adequada e equilibrada, cumpra com o tratamento com oxigénio em casa, se for caso disso, e faça o máximo para não perder o contacto com os seus amigos e familiares. O controlo de um doente com DPOC não é composto apenas pelo uso de medicamentos, como iremos ver mais adiante, mas depende de um conjunto de medidas que tentam melhorar a sua qualidade de vida em várias frentes.

 

E sobre o peso? 

Relativamente ao peso, e apesar de que muitas pessoas com DPOC também sofrem de outras doenças que podem resultar ou levar à obesidade, um dos principais fatores de mau prognóstico na evolução desta doença pulmonar é o baixo peso corporal, ou seja, as pessoas serem bastante magras.

Sabemos que muitas pessoas com DPOC perdem peso com a evolução da doença – este valor pode atingir até 70% destes doentes! Existem vários motivos possíveis para explicar este fato, destacando-se o metabolismo aumentado derivado da inflamação generalizada, os baixos níveis de oxigénio no sangue, mais energia gasta para ajudar os muscular a vencer a maior dificuldade em respirar, entre outros. Não nos podemos esquecer que pode haver uma menor ingestão de alimentos, principalmente se a pessoa tiver que cozinhar para si mesmo, o que evita porque se sente muito cansada.

Sempre que possível os doentes com DPOC com um grau de gravidade assinalável e com baixo peso devem ter aconselhamento nutricional, de modo a tentar retomar um peso saudável e que permita ajudar o corpo a combater as limitações da DPOC.

Sabia que as doenças vasculares, como o AVC (acidente vascular cerebral) ou o Enfarte Agudo do Miocárdio, são a principal causa de morte em Portugal? É verdade, e, como não podia deixar de ser, também existe uma relação entre estas doenças e a DPOC. Apesar de ainda ser pouco conhecido qual o peso da DPOC como fator de risco para estas doenças, esta associação tem vindo a ganhar atenção e é cada vez mais estudada. Sabe-se que muitos doentes com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica irão desenvolver complicações vasculares, algumas com bastante gravidade e que até pode ser pelos efeitos não respiratórios que a DPOC lhe vai dar mais chatices.

Um AVC ocorre quando existe uma dificuldade na irrigação sanguínea do cérebro, provocando uma mudança no nível de funcionamento ou mesmo morte nas células afetadas. Existem dois tipos principais de AVC: o isquémico, que ocorre devido a uma interrupção da irrigação sanguínea, e o hemorrágico, provocado por uma hemorragia. Entre os sinais e os sintomas são comuns, destaco a alteração do estado de consciência (fica mais confuso, não reconhece as pessoas, etc), dificuldades a falar, tonturas, dor de cabeça, diminuição da força de um lado do corpo ou a perda de um dos lados da visão. Quando a duração dos sintomas é inferior a uma ou duas horas, denomina-se acidente isquémico transitório (AIT).

Já o enfarte agudo do miocárdio, também conhecido como ataque cardíaco, acontece quando a circulação do sangue que irriga uma ou várias partes do coração é interrompida, causando lesões no músculo cardíaco, que fica impossibilidade de bombear o sangue para todo o corpo. O sintoma mais conhecido é a dor no peito ou uma sensação de desconforto que pode se espalhar para o ombro, costas, zona cervical ou maxilar. A dor costuma afetar um pouco mais frequentemente o lado esquerdo. Outras queixas comuns são a falta de ar, náuseas, sensação de desmaio, suores frios ou cansaço.

Sem o coração o sangue rico em oxigénio que vem dos pulmões não consegue chegar a todos os órgãos do corpo, pelo que é importante que ambos funcionem bem. É o mesmo que uma grande jogada num jogo de futebol, com passes teleguiados e desmarcações estonteantes, e depois na altura de rematar o avançado atira a bola para fora do estádio.

Como na DPOC pode existir alguma alteração na oxigenação do sangue, principalmente nos graus mais avançados da doença. existe um esforço extra por parte do seu coração para tentar compensar essa deficiência e atingir a estabilidade. A curto prazo não existe nenhum problema e consegue-se manter alguma normalidade, mas quando existe uma necessidade prolongada deste trabalho extra começam a surgir alterações nos vasos (principalmente nas artérias) e no próprio coração, que alteram toda esta complexa resposta. Desse modo o coração deixa de conseguir sustentar toda esta operação e as complicações começam a multiplicar.

De facto, cerca de 50% dos internamentos de pessoas com o diagnóstico de DPOC são motivados por queixas ou sinais que se associam ao aparelho cardiovascular e cerca de 25% das pessoas que morrem com DPOC ligeira ou moderada é devido a uma consequência cardíaca ou vascular. E porque é que isto acontece? Para começar, as doenças vasculares partilham muitos dos fatores de risco com a DPOC, nomeadamente o tabagismo, a idade mais tardia, bem como têm uma relação importante com o sedentarismo.

Para além dessa explicação, a DPOC por si só pode levar a um risco acrescido de doença vascular, quer pelo estado inflamatório generalizado típico da doença, que também lesa a parte vascular, quer pelo Enfisema e a consequente hiperinsuflação pulmonar (o aumento do ar preso nos pulmões), que dificulta o enchimento do ventrículo esquerdo, e assim o coração não consegue expulsar o sangue completamente. Isto potencia o aparecimento de hipertensão pulmonar (elevação da tensão arterial dos vasos pulmonares), resultando em insuficiência cardíaca direita. A inflamação pulmonar crónica contribui para o desenvolvimento de placas de aterosclerose e uma simples exacerbaçãopode ser o suficiente para causar a rutura destas placas, levando então ao AVC ou o enfarte do miocárdio. Não parece, mas está mesmo tudo interligado.

Os doentes com DPOC geralmente têm artérias mais rijas (e isto está associado a tensão arterial alta), um metabolismo acelerado e um estilo de vida mais sedentário, tudo fatores que contribuem para um maior risco cérebro-cardiovascular. A associação da DPOC com uma maior frequência de arritmias, que são alterações no ritmo normal do coração, poderá também justificar o risco aumentado de AVC e de enfarte agudo de miocárdio nestes doentes. O AVC está na origem de um elevado número de mortes em Portugal, e a DPOC aumenta o risco de AVC em cerca de 50%, sendo que até 10% dos doentes com DPOC poderão vir a ter um AVC.

Os trabalhos epidemiológicos demonstraram que a DPOC aumenta o risco de diversas doenças cardiovasculares: a Hipertensão, a Doença Arterial Periférica, Arritmias, Doença Coronária e Insuficiência Cardíaca. Alguns estudos sugeriram que existe uma redução do risco cardiovascular com a utilização habitual de medicação dirigida à função respiratória e o uso de um ventilador não-invasivo, vulgo BiPAP foi associado a melhoria de algumas destas doenças, nomeadamente a hipertensão pulmonar.

Por isso não estranhe se o seu médico lhe pedir para realizar um eletrocardiograma ou mesmo um ecocardiograma para ver em que estado está o seu coração. Do mesmo modo, é possível que lhe indique para iniciar exercício físico regular, ter mais cuidado com a alimentação (especialmente evitar as gorduras e o sal em demasia) ou lhe prescreva medicação para diminuir a pressão arterial, entre outras.

De certeza que já ouviu falar várias vezes na Osteoporose, seja porque um familiar ou um amigo seu têm a doença ou porque falaram dela num dos programas das estações televisivas. A Osteoporose é uma doença caracterizada por uma baixa renovação e/ou rápida destruição do osso, ou seja, forma-se pouco e/ou perde-se mais material ósseo, resultando que os ossos do seu esqueleto passam a ser constituídos por elementos pouco densos e frágeis. Isto acontece por uma diminuição na qualidade do tecido que os forma, tanto a nível do material proteico como dos sais minerais de cálcio. Ou seja, a capacidade para suportar o corpo, sofrer choques, permitir o seu movimento, entre outras funções, está claramente prejudicada nestas pessoas, o que vai alterar drasticamente a sua vida.

A doença pode aparecer por vários motivos: seja o desenvolvimento de défices vitamínicos pelo seu pouco aporte na alimentação, sejam alterações do metabolismo basal pela inflamação ou por uma doença crónica, que provoque diminuição da absorção ou consumo excessivo dessas substâncias. Na maioria dos casos a Osteoporose progride devagar e raramente apresenta sintomas antes que aconteçam as fraturas, sejam espontâneas ou após um traumatismo. O seu diagnóstico envolve a determinação da Densidade óssea mineral, medindo-se a quantidade de mineral existente numa determinada área de osso. Para isso são necessários realizar alguns exames específicos, não podendo ser o diagnóstico ser feito com clareza através de radiografias simples.

Infelizmente para quem tem DPOC, a Osteoporose tem uma implantação mais expressiva nestas pessoas do que na população geral e isto deve-se principalmente à associação desta doença respiratória com o tabagismo, uma vez que o tabaco foi associado a alterações na absorção de cálcio no intestino e no funcionamento das hormonas que controlam este mineral.

Também a utilização, muitas vezes frequente, de corticóides orais ou mesmo inalados (esta relação é mais controversa) no seu tratamento de alívio ou manutenção têm um papel importante. Para além de poderem contribuir para o aumento do peso corporal e de outros efeitos, o uso de medicamentos com corticosteroides foi associado a alterações na renovação do tecido ósseo, principalmente pela destruição das células responsáveis pela produção óssea. Mas esta espécie de assassinato biológico não ocorre exclusivamente devido ao uso deste grupo de medicamentos.

Existem também alguns relatos de que a própria doença pulmonar pode ter um papel principal e provocar a perda de osso mineral, provavelmente devido ao já referido estado inflamatório sistémico, que condiciona um processo de destruição generalizado, incluindo das células ósseas. 

Se tem dúvidas ou receios em relação aos efeitos dos corticoesteróides fale com o seu médico sobre os seus efeitos adversos e o custo-benefício de os continuar a tomar. Apesar destes efeitos indesejados, continuam a ser um recurso muito importante, nomeadamente em doentes com muitas exacerbações e durante os períodos mais críticos de agudização. Como sempre, recomendo que confie no seu médico e siga as suas indicações-

Em relação aos famosos suplementos de Cálcio, que são difundidos em anúncios de televisão quase continuamente, não existe qualquer recomendação para a sua prescrição, pelo que não o posso aconselhar, a não ser em casos específicos e particulares. Está a decorrer um estudo científico na Holanda que vai avaliar o papel da suplementação de Vitamina D em doentes com DPOC (o estudo PRECOVID), mas ainda não há nenhum resultado publicado. Mais uma vez recomendo falar primeiro com o seu médico de família antes de adquirir algum destes produtos.

A Diabetes é uma das doenças mais conhecidas no Mundo, sendo discutida bastante frequentemente tanto na comunicação social como provavelmente numa conversa que tenha com amigos seus. Um doente com DPOC tem sensivelmente o dobro de probabilidade de ter Diabetes comparativamente a uma pessoa sem esta doença respiratória obstrutiva. A maioria das pessoas com a doença é bem vigiada no médico de família ou de Medicina Interna, mas nos casos mais graves pode ser necessário ser observado pela Endocrinologia, a especialidade médica que avalia o funcionamento das hormonas do organismo humano e que é responsável pelo diagnóstico e tratamento das doenças das várias glândulas que temos espalhadas pelo nosso corpo.

É caracterizada pela elevação da glicose (conhecido por muitas pessoas como “açúcar”) no sangue. Normalmente, é o resultado de uma diminuição da secreção ou na ação da insulina, uma hormona produzida no pâncreas, um órgão que está localizado na zona abdominal, por baixo do fígado e do estômago, nomeadamente pelas suas células beta. A função principal da insulina é a de promover a entrada de glicose para as células do organismo de forma que ela possa ser aproveitada para as diversas atividades em que é útil. O problema na diabetes é que pode existir menos insulina ou uma resistência do organismo à sua ação e então a glicose fica em circulação sem ser absorvida, provocando os sintomas típicos da diabetes.

A expansão inflamatória da DPOC é uma das principais responsáveis pela ligação entre estas duas doenças, que à primeira vista são tão distintas e distantes. Existem relatos de que o grau inflamatório condiciona ainda uma maior resistência à ação da insulina, resultando em hiperglicemia (níveis elevados de glicose).

Por outro lado, o efeito da diabetes nos doentes com DPOC também não é de menosprezar. Existem relatos de que as pessoas com estas duas doenças costumam ter um maior número de infeções respiratórias e mais exacerbações, para além de internamentos mais longos e difíceis.

Como iremos ver mais à frente uma parte significativa das pessoas com DPOC podem fazer inaladores que têm um componente de corticóide ou pode precisar de fazer este tipo de fármaco em comprimido durante e após uma exacerbação. Não é possível excluir o papel que o tratamento com os corticosteroides possa ter na descompensação desta doença endocrinológica. Quando toma um comprimido deste medicamente, existe uma maior libertação de glicose pelo fígado, mas a absorção pode não acompanhar essa mudança. Como consequência, o sangue fica mais carregado com glicose o que pode trazer alguns inconvenientes: uma pessoa sente uma sede intensa e necessita de beber água várias vezes, cansaço, sensação de boca seca ou mesmo alterações na visão, que parece ficar turva ou enovoada.

Mais uma vez, é importante que discuta as suas dúvidas com o médico responsável pelo seu seguimento da DPOC. Quando dizem a um doente que ele tem que começar a tomar um corticóide é normal que exista algum receio da sua parte em iniciar a terapêutica. Tire as suas dúvidas e confie no seu médico!

Nos últimos anos a comunidade médica tem constatado que as pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica e que apresentavam 3 ou mais doenças associadas (o que os médicos chamam de comorbilidades), são as mais propensas a serem hospitalizadas e as que têm maior taxa de mortalidade durante uma exacerbação. Entre essas comorbilidades, a Ansiedade e a Depressão contribuem substancialmente para a diminuição da qualidade de vida provocada por esta doença respiratória, nomeadamente, prejudicando a vida social e pessoal, incluindo a vida sexual, e reduzindo a adesão ao tratamento. O estado emocional e psicológico é importante para todos nós e qualquer fator que o destabilize tem consequências dramáticas na nossa qualidade de vida. Por exemplo, se a doença começar a afetar a sua vida sexual poderão haver consequências definitivas na vida conjugal que o irão marcar para o resto da vida.

O agravamento da doença é um período muito complicado, principalmente quando ocorrem agudizações muito frequentes. O doente entra assim num ciclo vicioso, porque ao sofrer uma exacerbação e a ser internado, existe uma elevação notória do risco de necessitar de ser internado de novo, por uma nova agudização da doença. Entretanto, existe uma capacidade cada vez menor e irreversível de os pulmões respirarem corretamente, o que o limita no dia a dia e vai agravar a ansiedade e a irritação com esta situação, hiperbolizando o estado depressivo. Esta é uma das áreas da DPOC com menor foco e protagonismo, no entanto deve merecer toda a nossa atenção pois a superação dos estados de tristeza ou raiva são muito importantes para a sua qualidade de vida e para o sucesso do tratamento da DPOC.

As queixas típicas da Depressão são as que provavelmente já conhece ou até já sentiu na pele. Para começar, instala-se uma sensação de irritabilidade ou de tristeza, muitas vezes sem qualquer razão aparente para esses sentimentos. É comum que os seus amigos lhe perguntem, “mas o que te deu? Estás a chorar porquê?”. Esta irritabilidade induz um estado choroso ao mínimo estimulo, provavelmente por estar mais sensível e frágil. Outro aspeto que pode aparecer é a sensação de culpa, em parte associado ao impacto social da DPOC, de que falarei noutro capítulo, que se complica quando a pessoa se sente incapaz e impotente, não conseguindo contrariar qualquer adversidade.

Os sintomas e as complicações provocadas pela DPOC podem levar a que sinta sentimentos de perda, frustração ou tristeza, porque já não consegue fazer as coisas que costumava fazer. É compreensível que uma pessoa que anteriormente corria, fazia a sua higiene sem dificuldade ou andava de bicicleta, ao perceber que já não consegue aguentar esses esforços, fique triste e com sensação de impotência e de falta de estimula para vencer as adversidades. Para piorar a situação, muitas pessoas com DPOC também apresentam uma pior qualidade do seu sono, dormindo menos horas ou acordando várias vezes durante a noite, não permitindo que o cérebro recupere adequadamente. Isto contribui para descompensar o quadro depressivo e originar ainda mais ansiedade. Se o cérebro não descansar, dificilmente vai ter força para melhorar a sua auto-estima, vencer as dificuldades e continuar a viver a sua vida apesar de ter a DPOC.

 Agora imagine uma pessoa que tenha o diagnóstico de DPOC ainda jovem, por exemplo, uma mulher com 40 anos. Normalmente seria uma pessoa que ainda estaria no pico da sua capacidade física, no entanto, começa cedo a evidenciar sinais de fraqueza e uma espécie de travão quando tenta respirar mais fundo ou a realizar uma caminhada ou corrido. Não será expectável e natural que uma pessoa destas se sinta deprimida e triste? Deve ser difícil para uma pessoa ainda com muitos anos de vida pela frente aceitar que fique com limitações, por vezes muito extensas, tão cedo.

 

Está na altura de assumir de vez que estes sentimentos são mais que justificáveis nesta situação e não devem ser motivo de vergonha ou desconsideração por parte do próprio ou de outros. O papel do médico ou da família num caso destes é o de apoiar e de dar toda a ajuda necessária para ultrapassar esta situação. Na consulta com doentes com DPOC reparo que uma grande parte das pessoas apresentam sintomas de Depressão e/ou Ansiedade, normalmente sem diagnóstico prévio ou sem tratamento adequado e dirigido a essas queixas. E é precisamente nestes doentes em particular que é ainda mais marcado o impacto da doença ao nível do descondicionamento físico e na repercussão negativa na qualidade da vida diária e social, aumentando o cansaço, a irritação e o recurso aos cuidados de saúde.

O diagnóstico precoce destas doenças e o desenvolvimento de estratégias para o seu tratamento adequado são essenciais para melhorar a qualidade de vida destes doentes e reduzir a necessidade de ida aos centros de saúde e hospitais. Assim, tem mais tempo para estar em casa com a família ou para poder ir visitar amigos ou fazer atividades de que goste, como ir ao cinema ou ao museu. Se estiver ocupado a fazer o que gosta e que lhe faz feliz, vai ter menos tempo para pensar nos aspetos mais negativos da doença.

Já não bastava todos os problemas que a DPOC provoca e os médicos estimam que o risco de desenvolvimento de Depressão nestes doentes seja quase 2 vezes superior ao risco nas outras pessoas. Este risco é maior ainda em doentes com DPOC mais grave. Os doentes jovens, as mulheres, os fumadores, e os com pior função pulmonar ou com história de doença cardiovascular, são os que estão em maior risco, porque a maioria destes fatores está associado a um grau da doença mais grave e por isso mais limitante.

Se sentir alguns destes sintomas, fale com o seu médico, mais vale prevenir do que remediar!É difícil dizer se essas queixas são decorrentes da DPOC ou se a pessoa está deprimida por outro motivo. Para isso, é importante que a pessoa seja observada por um médico Psiquiatra. Se é o seu caso, não tenho medo ou vergonha, ir ao Psiquiatra não é o mesmo que ir para o manicómio ou quer dizer que está maluco, como temem alguns dos doentes.

O tratamento com medicação antidepressiva na DPOC não está ainda bem estudado. No entanto, e sempre sob vigilância médica, pode ser instituída alguma medicação especifica com vista a melhorar o seu humor e a afastar esses pensamentos negativos da sua cabeça. Existem alguns resultados promissores sobre a Reabilitação Pulmonar, terapia psicológica, entre outros, nestes doentes, pelo que em certos casos podem ser uma opção a ter em consideração. A psicoterapia individual e a terapia de grupo podem ajudar o doente a aprender a lidar com a sua doença e na adaptação a uma nova realidade.

Nunca se questionou porque continua a respirar quando adormece e entra no sono mais profundo? É uma dúvida muito frequente e que pode até causar alguma inquietação, mas a verdade é que o organismo humano está programado para fornecer estímulos contínuos para a respiração, mesmo quando está a descansar. No entanto, ocorrem algumas modificações fisiológicas quando dorme que tornam a respiração durante o sono um pouco diferente de quando está acordado.

Para começar, existe uma perda do controlo consciente da ventilação – como está a dormir, não consegue controlar o ritmo respiratório, senão não descansava nada! Verifica-se também uma diminuição da força e atividade dos músculos que mantém a estrutura e posição normal do pescoço, bem como da sensibilidade de algumas células para controlar e atuar em caso de alterações na concentração de oxigénio e dióxido de carbono no sangue.

Em muitas pessoas, o sono não causa nenhum problema assinalável e podem viver a sua vida sem dificuldades, mas em doentes com DPOC a suscetibilidade para complicações é maior e podem surgir alguns efeitos indesejáveis. Isto ocorre, pois, estas adaptações noturnas facilitam a ocorrência de apneias, ou seja, de paragens na respiração, com diminuição da oxigenação do sangue, levando a queixas que vão da sonolência diurna à dor de cabeça ao acordar, entre muitas outras.

A própria DPOC pode provocar alterações respiratórias durante o período noturno, apesar de possivelmente nem dar por isso. Nestes doentes pode ocorrer uma diminuição do teor de Oxigénio e uma elevação do teor de Dióxido de Carbono no sangue durante o sono, mais especificamente na fase do movimento rápido dos olhos (o chamado sono REM, que é a fase do sono onde sonha e tem pesadelos). A diminuição de saturação de oxigénio na DPOC é consideravelmente maior durante o sono do que durante o exercício, o que não deixa de ser curioso.

Se já lhe custa respirar durante o dia, com todo o cansaço e exaustão física e psicológica que isso acarreta, o que mais quer no final de um dia difícil é ter uma boa noite de descanso. Assim, a ultima coisa que precisava era ter um sono de fraca qualidade e que não renova as suas energias. Por esta razão e outras mais, penso que também a questão do descanso noturno e da saúde do sono devem começar a ser mais exploradas nos doentes com DPOC. O impacto da dificuldade em dormir em qualquer pessoa é enorme e pode ter consequências cardiovasculares, psicológicas ou metabólicas e até se questiona se não pode ter um papel em algumas neoplasias. Assustador!

 

A qualidade do sono na DPOC

As pessoas com DPOC têm uma maior prevalência de insónia, pesadelos e de sonolência excessiva diurna comparativamente com a população em geral, estimando-se que cerca de 50% destes doentes apresentem estas queixas. Mesmo quando dorme a DPOC consegue incomodar!

Um estudo realizado em pessoas com DPOC que avaliou os resultados de um exame (polissonografia), que estuda a existência e a gravidade das potenciais doenças do sono, revelou num grande número de doentes a presença de um sono com muitos pequenos períodos de descanso separados por despertares noturnos frequentes. Uma pessoa que tem um sono fragmentado quer dizer que acorda e adormece várias vezes durante a noite, prejudicando o repouso e o recarregar das baterias. Também se verificou uma diminuição na extensão da fase do sono REM, o tal estado no qual nós sonhamos quando dormimos. Vários autores referem que as alterações nesta fase estão associadas a problemas psiquiátricos ou emocionais, entre outros. Tudo isto pode explicar, em parte, algumas das queixas não-respiratórias mais referidas pelos doentes com DPOC, nomeadamente, a fadiga arrastada, a letargia, a degradação geral da qualidade de vida e o perfil depressivo.

Desconhece-se o impacto dos distúrbios do sono na capacidade pulmonar, mas estima-se que uma noite mal dormida pode levar a pequenas quedas transitórias em alguns parâmetros respiratórios, tal como o FEV1, agravando uma obstrução brônquica já estabelecida.

Existem dados na literatura científica que demonstram que a diminuição na saturação de Oxigénio à noite contribui para uma maior taxa de mortalidade, particularmente durante as exacerbações agudas da DPOC. Dois estudos demonstraram ainda uma relação entre a diminuição da saturação de oxigénio noturna e a menor sobrevivência a longo prazo, e outros revelaram que os doentes hospitalizados com exacerbações graves têm maior probabilidade de falecer durante a noite, principalmente os que apresentarem valores aumentados de Dióxido de Carbono no sangue. Por isso, não se deve subestimar a influência de uma noite bem dormida no controlo da sua doença. É mais importante do que porventura imaginava.

 

A DPOC e a SAOS

A prevalência da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) em pessoas com DPOC é quase a mesma do que a na população normal. No entanto, os indivíduos com SAOS e DPOC apresentam, de uma forma geral, uma queda mais marcada na saturação arterial de oxigénio durante o sono, pelo que as duas doenças juntas podem produzir estragos acrescidos.

Todos os doentes com DPOC devem ser questionados se têm os sintomas típicos da SAOS, isto é, se ressonam, se há algum episódio de paragem respiratória testemunhada durante o sono (a apneia) ou se adormecem facilmente durante o dia. Se adormece a ver televisão, na mesa após o almoço ou a conduzir, não deve desperdiçar mais tempo – consulte o seu médico! Não existe uma politica de rastreio desta doença, pelo que se não existirem pistas para levantar esta suspeita nunca conseguirá esclarecer e tratar a Apneia do Sono. E atenção, se alguma vez adormeceu a conduzir é imprescindível e urgente realizar este exame. É a sua vida e a dos outros que pode estar em perigo.

Imaginemos que o senhor Manuel Jesus tem DPOC e começou a notar que dormia pior já há uns meses. Segundo a esposa, ele ressonava muito e apresentava várias apneias à noite, que a assustavam pois pensava que ele estava morto! O senhor lá resolveu ir ao Médico de Família, que o enviou para o Pneumologista do seu hospital de referência, onde fez uma Polissonografia que, segundo o médico, confirmou o diagnóstico de SAOS. Neste caso, eu iria recomendar ao Sr. Manuel algumas medidas necessárias para melhorar a qualidade e higiene do sono, no sentido de minimizar os sintomas crónicos da DPOC (como a tosse ou a falta de ar), que podem impedir um sono descansado e renovador de energias. Entre essas medidas estão a perda de peso, realizar algum exercício regular, não beber café e álcool à noite, arejar o quarto, cozer um bolso na parte de trás do pijama e colocar lá uma bola de ténis para não dormir deitado de costas, entre outras. Mas, de acordo com a gravidade da doença, pode necessitar ainda de outro tipo de tratamento como iremos ver de seguida.

Para além destas medidas, muito provavelmente o senhor Jesus poderá necessitar de um ventilador acoplado a uma máscara nasal ou facial, para controlar a doença e melhorar a sua qualidade de vida. Trata-se de um aparelho que irá fornecer uma pressão externa sobre as vias aéreas, mantendo-as abertas e impedindo a obstrução do ar. Será para usar durante toda a noite, pelo que os aparelhos mais recentes são de pequenas dimensões, silenciosos e fáceis de usar. Não se preocupe, não vai acordar a vizinhança toda!

As pessoas que apenas tem Apneia Obstrutiva do Sono utilizam os ventiladores de pressão continua (CPAP), que fornece a mesma pressão na inspiração e na expiração. Em doentes com SAOS e DPOC, os ventiladores BiPAP (Bi-level pressure – ou seja, uma pressão inspiratória e outra expiratória) são geralmente mais eficazes do que os CPAP, uma vez que o mecanismo que mais contribui para a queda de oxigénio noturna é a hipoventilação (ou seja, durante um minuto tem menos inspirações-expirações do que o normal), com o risco associado de retenção do dióxido de carbono. Pode ser complicado para si perceber esta parte mais teórica, mas não se preocupe, pois será o seu médico a decidir qual o melhor tipo de ventilador para si. A especialidade médica hospitalar que toma conta destes doentes geralmente é a Pneumologia.

Se possível, deve ser evitado o uso de medicação hipnótica, em particular as benzodiazepinas, ou outra “medicação para dormir”, devido a um potencial efeito depressivo na respiração a nível cerebral, para além de também afetarem negativamente os músculos que dilatam a faringe, cuja função como já vimos é manter as vias aéreas superiores abertas e sem obstrução.