Exacerbação

Exacerbação, exacerbação, exacerbação…

 

A palavra exacerbação, apesar de ser bastante utilizada no contexto da DPOC e que já deve ter ouvido várias vezes, nem sempre é bem aplicada e muitas vezes é mesmo menosprezada, talvez refletindo alguma falta de informação sobre este assunto. Uma exacerbação não é mais do que um agravamento súbito dos sintomas habituais e crónicos da DPOC, ou por outras palavras, corresponde a uma agudização caracterizada pelo aumento quer da frequência quer da gravidade das queixas que tem no dia a dia e já não liga muito.

Trata-se, portanto, de uma alteração no grau da sensação de falta de ar habitual, em que muitas vezes também surge a pieira e o aparecimento ou agravamento da tosse seca ou produtiva (com expetoração), para além da sua variação diária habitual, e que é suficientemente grave para justificar uma mudança no plano de tratamento, quer com a introdução de medicação durante esta fase aguda quer ajustando a medicação que faz habitualmente para controlar melhor a doença. Muitas vezes pode ter febre associada e nesse caso trata-se provavelmente de uma exacerbação secundária a uma infeção.

Esta agudização pode ter origem em inúmeros estímulos ou agentes agressores que alteram o equilíbrio do organismo, cuja causa mais frequente parece ter origem na já falada infeção respiratória, no entanto, existem várias outras razões. Entre estes, refiro o incumprimento da medicação habitual, quer por dificuldade na utilização dos inaladores ou por esquecimento, o contacto com fumos, a poluição, a exposição ao ar frio ou à temperatura quente, entre muitos outros, no entanto, em alguns casos não é possível perceber o que provoca este aumento súbito das suas queixas.

Antes de mais, quero que perceba que as exacerbações da DPOC são uma causa comum de agravamento da sua saúde e da sua qualidade de vida, mas também responsáveis pela maior parte da mortalidade imputada à doença. Por vezes é dada pouca relevância a uma situação que pode trazer consequências a curto e/ou longo prazo. Sabia que podem demorar meses até os pulmões conseguirem recuperar satisfatoriamente de um problema desta natureza?

Apesar do tratamento hospitalar adequado no serviço de urgência e após as pessoas apresentarem uma melhora significativa com critérios para terem alta, cerca de um terço destes doentes regressam ao serviço de urgência com uma nova agudização em menos de 14 dias. Uma parte desses doentes necessita de hospitalização, arriscando-se a entrar num ciclo vicioso de agravamento progressivo a cada agudização, o que aumenta o risco de uma nova exacerbação e daí em diante.

 

Fatores de risco para uma exacerbação
  • Infeção Respiratória
  • Poeiras e fumos
  • Cumprimento inadequado da medicação habitual
  • Não fazer parte de um programa de Reabilitação
  • Doenças crónicas (Hipertensão, Diabetes etc) mal controladas
  • Sem vacinação anti-gripal e anti-pneumococcus
  • Outras

Curiosamente vários estudos revelaram que metade das pessoas nem sonham que estão a sofrer uma exacerbação, pois já estão habituadas a variações frequentes dos seus sintomas e acostumaram-se a viver nesta montanha-russa de emoções. Outra razão para explicar esta situação é a recusa na procura de cuidados médicos por receio da própria doença, o que só aumenta o risco de que mais tarde estas pessoas tenham que lidar com as consequências da doença, o que será muito mais chato e perigoso do que ir ao médico ainda durante a fase inicial da agudização. O conhecimento adequado sobre a DPOC pode permitir que estas pessoas reconheçam mais cedo quando estão realmente piores, permitindo um auxílio célere por parte dos profissionais de saúde. No fundo, ao promover o diagnóstico mais precoce está a ajudar o seu médico a salvar-lhe vida. É uma espécie de trabalho de equipa!

Como já disse anteriormente, a recuperação após uma exacerbação pode ser incompleta, apesar do tratamento ajustado, resultando numa diminuição clara da sua qualidade de vida e na capacidade de responder a novas exacerbações, por isso é importante identificar os doentes com DPOC que sofrem exacerbações frequentes, de forma a convencê-los a tomar precauções para minimizar esse risco. Nesta patologia, tal como na grande maioria das outras doenças crónicas, o velho lema “mais vale prevenir do que remediar” faz todo o sentido e espero que o coloque em prática diariamente.

De um modo simples, as exacerbações podem ser agrupadas em 3 grupos:

  • Exacerbações que podem ser tratadas em casa.
  • Exacerbações que requerem hospitalização.
  • Exacerbações com falência respiratória grave e a necessidade de medidas diferenciadas de suporte das funções vitais, ou seja, internamento em Unidade de Cuidados Intensivos.

 

O primeiro grupo corresponde, na sua grande maioria, aos doentes cujos sintomas agravaram porque deixaram de fazer a medicação, seja por não terem dinheiro ou por acharem que já estavam bem e não precisavam de fazer mais o inalador, sem esquecer as pessoas que desistem de fazer medicação de todo. Por isso já sabe, cumpra a medicação sem falhas. Também aqui estão incluídos os doentes que apresentam infeções virais ou bacterianas sem critérios de internamento e com condições para cumprir o tratamento em casa, podendo o doente ter alta com reajuste da terapêutica habitual ou adicionando-se um tratamento breve com corticoide oral e reforço da medicação broncodilatadora oral ou inalatória.

Independentemente de ser um grau mais ligeiro da agudização, é preferível uma reavaliação com o médico a curto prazo para se ter a certeza que está tudo bem consigo. Nestes casos, o seu médico deve aproveitar para o relembrar das medidas gerais de controlo da doença, como a evicção absoluta do tabaco (quer ativa quer passiva), de outros agentes provocadores de irritação brônquica e reforçar a necessidade de vacinação para o proteger da gripe e da pneumonia pneumocócica.

O segundo grupo corresponde àquela pessoa que apresenta critérios clínicos, nas análises ou em outros exames complementares, que indiquem que o risco de dar alta para casa é um pouco maior do que no caso anterior e de que beneficia de um internamento de curta duração. Isto não quer dizer que todos tenham necessidade de antibiótico, pois como já dissemos, nem todas as exacerbações devem-se a uma infeção e muito menos são todas devido a uma bactéria. Não se esqueça que não se devem tratar infeções virais (como a gripe) com antibiótico.

Finalmente, o terceiro grupo corresponde na maioria dos casos aqueles doentes que já são trazidos para os serviços de urgência por meios de emergência pré-hospitalar como a VMER ou em ambulância, e que têm necessidade de ajuda para respirar, através de ventiladores invasivos ou não-invasivos. O atraso na prestação destes cuidados pode levar a uma falência respiratória aguda grave e rapidamente progressiva, o que pode colocar a pessoa em risco de vida. A admissão numa unidade capaz da realização dos cuidados mais diferenciados, vulgo Unidade de Cuidados Intensivos, pode ser necessária nestas situações que, apesar de raras, são de extrema gravidade e merecem toda a atenção possível.

 

O problema das agudizações recorrentes

Algumas pessoas apresentam bastantes episódios de agudização por ano, o que que normalmente relacionamos com um agravamento rápido da função respiratória e a um maior grau de inflamação nas vias respiratórias. Estes doentes merecem uma atenção redobrada, visto que cada exacerbação agrava o seu estado geral, prejudica a sua capacidade pulmonar e acarretar maior risco de mortalidade precoce – resumindo, não é nada bom. Não se esqueça que uma exacerbação agrava bastante o risco de se ter uma outra a curto prazo, desenhando um ciclo vicioso.

 

Fatores de risco para uma exacerbação recorrente

  • Função Pulmonar muito reduzida
  • Exacerbação recente
  • Tratamento prévio com antibiótico
  • Doenças crónicas (Hipertensão, Diabetes etc) mal controladas
  • Outras

 

Uma agudização da DPOC não diz respeito apenas ao pulmão

 

A DPOC é vista cada vez mais como uma doença inflamatória que envolve mais órgãos e sistemas do que apenas os pulmões. Por isso, uma agudização da doença não se traduz apenas por aumento da falta de ar ou mais tosse, mas também pode apresentar-se com uma variedade de queixas de outros órgãos.

Uma pessoa com DPOC pode evidenciar um agravamento da função cardiovascular que se vai instituindo ao longo dos anos, desenvolvendo o que se chama de Cor Pulmonale. Esta doença corresponde a um tipo de Insuficiência Cardíaca e que pode a qualquer momento ficar descompensada, causando edemas (inchaço) nas pernas ou pés, pela retenção de liquido, para além da falta de ar e outras queixas.

Outro  possivel problema, especialmente em doentes que tenham bastantes bolhas de Enfisema Pulmonar, é a possibilidade de se desenvolver um Pneumotórax, que é a presença de ar no espaço entre as pleuras que revestem os pulmões, e que normalmente apenas contém uma pequena quantidade de liquido e nenhum ar. Regra geral, deve-se à rotura de uma dessas bolhas de ar do pulmão para dentro desse espaço e é preocupante pois pode provocar subitamente o colapso pulmonar, por comprimir o pulmão e impedi-lo de respirar normalmente. As pessoas geralmente sentem uma dor nas costas do lado onde existe essa acumulação de ar, com dificuldade em respirar, e às vezes com sensação do coração estar a bater muito rápido.

É uma situação urgente, pelo que deve ser tratada o mais rápido possível, normalmente com a inserção de um dreno torácico, que é um tubo que é colocado por entre as costelas lateralmente, ligado a um recipiente fechado com água. Se tudo correr bem, em poucos dias o problema fica resolvido, retira-se o dreno e pode ter alta para junto da sua família.

Existe também uma outra situação que é o aumento exagerado da hemoglobina no sangue, como tentativa de compensar o baixo valor de Oxigénio no sangue. No entanto, se este aumento for exagerado pode trazer complicações que podem manifestar-se como alterações na visão ou na sensibilidade periférica. Só em casos muito graves é que se atua nestes casos, nomeadamente com a realização de uma flebotomia. Este tratamento serve essencialmente para reduzir o aumento da viscosidade do sangue (pelo excesso de glóbulos vermelhos), o que provoca que este flua mais lentamente e com mais dificuldade, podendo até provocar trombose e outras complicações.